Köşe Tümörleri ve Trigeminal nevralji

Köşe nedir: Köşe beyinde arka çukurun yan tarafını ifade eden özel bir terimdir. İç kulak yapıtlarını içinde bulunulan piramit şeklindeki güçlü bir kemik olan Petröz kemik beyincik ile beyin tabanını birbirinden ayıran ve Türkçe'de çadır anlamına gelen tentorium olarak adlandırılan kalın bir zar ile yaklaşık doksan derecelik bir açı yapar. Beyinciğin yan kenarında kalan bu alanda beyin sapının Pons adını verdiğimiz yumurta benzeri yuvarlak kısmı ile beyincik arasındaki oluk bulunur. 
beyincikle ponsun kesiştiği, Petröz kemikle tentoriumun köşe yaptığı bu alanda 5. beyin siniri, 7 ve 8. beyin sinir kompleksi ve 9.10.11. sinir kompleksleri bulunur. Beyinciği besleyen ana damarlar olan AICA ve PICA dediğimiz iki önemli Damar da bu alanda bulunur. Bu alanın derininde 6. beyin siniri de bulunur. Böylece köşe deyince son derece kompleks bir anatomik bölgeyi kastetmiş oluruz. Köşe bölgesinde tümörler, kistik lezyonlar ve çeşitli damar ve sinir hastalıkları olur. 

Köşede yerleşen en meşhur lezyonlar şunlardır:

 

Köşe tümörü: vestibüler schwannoma %80-90

Köşe menenjiomu %5-10

Köşe ependimomu

Köşe epidermoid kisti

Petröz apeks tümörleri

 

Köşe araknoid kisti

 

Trigeminal nevralji

Hemifasial spazm

Glossofaingeal nevralji

Köşe tümörü ameliyatlarında nöromonitorizasyon kullanıyoruz. Bunu yüz felci olmasını önlemek için yapıyoruz.  Nöromonitorizasyon ekibi ameliyat süresince fasial sinirin yaptığı yüz mimiklerini ameliyat süresince hem sesli olarak hem de ekrandan izliyor. Ancak Nöromonitorizasyon çok faydalı olmasına rağmen her zaman yüz felci olmasını engelleyici bir sistem değildir. Her tedbire rağmen bazen köşe tümörlerinde  yüz felci gelişebilir. Köşe tümörü ameliyatından sonra yüz felci gelişirse 3 ay bekleyip iyileşme olmazsa fasial reanimasyon ameliyatı yapıyoruz. 

CPA angle tumor prof dr bulent duz.jpg

Köşe Tümörü Ameliyatı

Köşe tümörü:  Yukarıda görülen erkek hastamın köşe tümörü sağ tarafta yerleşmişti.  Oldukça büyük ve tüm köşeyi dolduran tümör kisti ile de beyin sapının yarısını ezmişti. Ameliyatla tümörü  ve tümörün kisitini çıkardım. Patolojisi sonucu schwannoma. Ameliyat sonrasında hastada hiçbir nörolojik gerileme olmadı.  Yüz felci olmadı. Hatta işitmesi de korundu ve yakından konuşmaları ameliyat sonrasında duyuyor uzak sesleri sadece anlayamıyor.  

PCA tumor right- Prof Bulent Duz.jpg
PCA tumor right- after operation.jpg

42 yaşında kadın hastam muayenehaneme geldiğinde köşe tümörü nedeniyle 4 yıl önce radyoterapi yapılmıştı. İlk tanı zamanında doktora kulak çınlaması şikayetiyle gitmiş. Son dört yılda Gamma Knife yapılmasına rağmen tümörü büyümüş ve hastada denge bozukluğu, kollarda koordinasyon bozukluğu baş dönmesi,  kulak çınlamasında artma şikayetleri olmuş. köşe tümörü gamma Knife yapılınca iyice etrafa yapışıyor ve ameliyatı daha zor oluyor.  kafa tabanında Petröz kemiğe bu derecede yaygın olarak oturan tümörün çıkarılması oldukça zordur. En büyük riski de Yüz felci olmasıdır. Hastamı ameliyat ettim ve tümörü mikroskobik totale yakın olarak çıkarıdım. Yüz sinirine tümör ileri derecede yapışıktı. Tümörü sinirden ayırt ederek nörımonitorizasyon kontrolünde sinire zarar vermeden tümörü çıkardım. Ameliyattan sonra hastamın yüzü gülüyor ve fasial paralizisi yok. yani yüz felci olmadan ameliyattan çıktı. 

Köşe tümörü hastalığının belirtileri nelerdir? köşe tümörü ameliyatının riskleri nelerdir? Yukarıdaki videodan izleyebilirsiniz.

Köşe tümörlerinin ameliyatını yapmak için köşe anatomisine aşina olmak gerekir. Köşe anatomisinin herkesinde Fasial ve vestibulokohlear sinir bulunur. Trigeminal sinir, 7.8. kompleksinin yukarısında yer alır.  Hipoglossal sinir, vagus ve nervus accessorius ise 7.8. kompleksinin aşağısında yer alır. bu sinir komplekslerinin kendine has yerleşimi ve görüntüsüne hakim olmak köşe ameliyatlarının en kritik bilgisidir. Daha yukarıda ise troklear sinir görülür. Pons köşe anatomisinin en kritik yapısıdır. Vasküler olarak burada görünmemekle birilikte birçok ameliyatta karşımıza  yukarıda PICA  aşağıda AICA da çıkmaktadır. En sık görülen köşe tümörleri akustik schwannomalar, menenjiomlar ve Epidermoid tümörlerdir.  Akustik schwannomalar çoğunlukla inferior vestibğfler sinirden köken alırlar. Akustik schwannoma ameliyatlarında yüz felci olmasın diye Fasial sinir hasarını en aza indirmek için fasıla sinirin tümöre göre uzaysal konumunu bilmek gerekir. Bu da en iyi Fasial sinire yönelik difüzyon tensör görüntüleme ile MR traktografi yapılınca anlaşılır. 

Köşe menenjiomu: Yukarıda serebellopontin köşe yerleşimli bir Menenjiom olgusu gösterdim. Köşe menenjiomları genellikle büyüdükten sonra farkedilirler. Çünkü büyürken herhangi bir belirti vermezler. Farkedildiklerinde yüz sinirine, işitme sinirine ve beyin sapına baskı yapmış olurlar. Yukarıda sinsi bir şekilde büyümüş 3 cm boyutuna gelmiş tentoriumdan köken alan ve köşedeki nörovasküler yapıları iten, AICA'ya yapışık bir menenjiom ameliyatını nasıl yaptığımı gösterdiğim eğitici bir video hazırladım.  Mikrocerrahi sevenlerin keyifle izleyeceğini umuyorum.

Köşe menenjiomu: Yukarıda Petröz apeks yerleşimli bir Menenjiom olgusu gösterdim. Köşe tümörlerinden trigeminal sinirin ön tarafından köken alarak Trigeminal siniri arkaya doğru iterek büyüyen tümörlere Petröz Apex tümörü adını veriyoruz. Burada dev boyutlara ulaşmış arka çukurda köşeden köken alarak büyümüş sonra orta çukura ilerlemiş oradan da yüzde maksiller sinüse doğru girmiş bir menenjiom hastamın ameliyatını nasıl yaptığımı gösterdim.

Köşe anatomisini endoskopik olarak ayrıntılı bir biçimde yukarıdaki sunumumda gösterdim. Yukarıdaki ameliyatıma Araknoid kist ön tanısıyla girmiştim ancak sonuçta oldukça nadir görülebilecek bir durum olan köşe yerleşimin Rathke Kleft kisti ile karşılaştım. Bu olguda köşe anatomisi, köşe yerleşimli kafa sinirlerinin birbiri ile ilişkisi son derece eğitici bir şekilde görülmektedir. 

Trigeminal nevralji - Çıldırtan hastalık 

Beynin 5. kafa siniri olan Trigeminal sinirin genellikle AICA isimli damar tarafından sıkıştırılması sonucunda hissedilen çıldırtıcı ağrılara neden olan bir hastalıktır. Trigeminal nevralji ameliyatlarını hem mikroskobik hem endoskopik yapmak mümkündür. Endoskopik trigmeinal nevralji ameliyatlarını nasıl yaptığımı aşağıda örneklerle gösterdim. Trigeminal nevralji ameliyatları köşe anatomisini öğrenmek için çok güzel bir kaynaktır. 

Trigeminal nevralji için RF rizotomi girişimi: Epidermoid tümörü olan 68 yaşındaki hastamı ameliyat ettikten sonra radyofrekans rizotomi yaptım. Aşağıdaki videoda mikroskobik ve endoskopik yaklaşımla köşe tümörü ameliyatımı ve arkasından RF rizotomi girişimini nasıl yaptığımı izleyebilirsiniz.